Kompressionstherapie beim venösen Beingeschwür – Fortbildung auf der 42. Practica in Bad Orb

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Kompressionstherapie beim venösen Beingeschwür – Praxisnahe Fortbildung für Hausärzte und ihr Team auf der 42. Practica in Bad Orb

Professor Dr. Joachim Dissemond und Kerstin Protz

(Bad Orb) Die Practica ist der größte europäische Seminarkongress für den Bereich der hausärztlichen Versorgung und wendet sich an niedergelassene Ärzte und ihr Praxisteam. Vom 25. bis zum 28. Oktober 2017 nutzten über 1000 Teilnehmer in Bad Orb die vielfältigen Fortbildungsangebote der 42. Practica. Entsprechend dem diesjährigen Kongressmotto „Fortbildung zum Mitmachen“ gestalteten die Hamburger Pflegefachexpertin Kerstin Protz und der Essener Dermatologe Joachim Dissemond einen Vortrag mit einem anschließenden darauf aufbauenden Praxisteil. Die Fachexperten des Starnberger Medical Data Institute (MDI) sprachen vor interessiertem Publikum zum Thema „Ulcus cruris und Kompressionstherapie“. Im Anschluss hatten wir Gelegenheit, mit den Beiden über aktuelle Aspekte der Kompressionsversorgung in Deutschland zu sprechen.

MDI:
Herr Professor Dissemond, Sie und Frau Protz haben heute über Kompressionstherapie referiert und im Anschluss mit den Teilnehmern praktische Übungen durchgeführt. Was genau war der Anlass?

Dissemond:
Leider ist das Wissen um den Wert und die vielfältigen Möglichkeiten von Kompressionstherapie im niedergelassenen Bereich in den letzten zwei Jahrzehnten schrittweise verloren gegangen. Vielerorts sind nur noch spezialisierte Fachärzte, insbesondere Phlebologen in der Lage Kompressionstherapie differenziert zu verordnen und somit wirksam anzuwenden. Dieses Wissen muss wieder an die Hausärzte zurückgeführt werden, da die derzeit ca. 2.000 Phlebologen allein die hohe Anzahl kompressionsbedürftiger Patienten nicht bewältigen können. Hausärzte und Phlebologen müssen hier zukünftig enger zusammenarbeiten.

MDI:
Wie steht es derzeit um die Kompressionsversorgung in Deutschland?

Dissemond:
Nach Aussage des Heil- und Hilfsmittelreports der BARMER GEK wird eine leitlinienkonforme Kompressionsbehandlung bei der Wundtherapie viel zu selten durchgeführt. Der Kassenreport bemängelt insbesondere eine gravierende Unterversorgung bei Patienten mit Unterschenkelgeschwüren. Nur knapp 40 Prozent dieser Patienten bekommen demnach eine dringend notwendige Kompressionstherapie.

MDI:
Frau Protz, wie stellen sich diese Zahlen in der Praxis dar?

Protz:
Eine aktuelle Erhebung zur Versorgung von Patienten mit Ulcus cruris venosum bestätigte die Zahlen des Heil- und Hilfsmittelreports. Von 177 Patienten, die aufgrund ihres venösen Beingeschwürs in spezialisierten Versorgungszentren vorstellig wurden, hatte fast jeder Dritte keine Kompressionsversorgung. Von den vorhandenen Kompressionsversorgungen waren die wenigsten sach- und fachgerecht ausgeführt. Obwohl jede Kompressionsbandagierung unterpolstert werden sollte, um u. a. Hautirritationen und Schnürfurchen zu vermeiden, war dies nur bei 30 % der Bandagierungen der Fall.

MDI:
Das bedeutet, die Kompressionsmaterialien werden nicht ausreichend und zudem oft unsachgemäß eingesetzt?

Protz:
In der Kompressionstherapie sind die klassischen Kurzzugbinden am weitesten verbreitet, obwohl sie viele Nachteile mit sich bringen. Zum einen handelt es sich relativ  dicke, auftragende Verbände, die dem Patienten in der Kleidungsauswahl einschränken und es ihm oft unmöglich machen, die gewohnten Schuhe zu tragen. Kompressionsverbände aus Kurzzugbinden verlieren zudem schnell an Druck. Zieht der Patient kurz nach Anlage nur zwei oder dreimal die Zehen an, fällt der Druckwert bereits signifikant ab. Daher verrutschen solche Kompressionsverbände, insbesondere in der Entstauungsphase,  schnell und bereiten dem Betroffenen Umstände, ohne einen therapeutischen Nutzen zu erzielen. Eine Alternative im Hinblick auf Effizienz, Patientenakzeptanz und Anwenderfreundlichkeit stellen Mehrkomponentenfertigsysteme oder die neuartigen adaptiven Kompressionsbandagen dar.
Nach drei bis vier Wochen sollten die Beine entstaut sein und die Versorgung auf Ulkus-Strumpfsysteme oder medizinische Kompressionsstrümpfe  umgestellt werden. In unserer Untersuchung haben wir aber festgestellt, dass generell viel zu lange mit Kurzzugbinden gewickelt wird. Zum Teil über Monate, was erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten hat. Wenn die Therapie nicht voran geht, verliert der Betroffene das Vertrauen gegenüber Materialien, Methoden und Versorgern.
 
MDI:
Welchen Stellenwert hat die Kompressionstherapie bei Venenleiden und Unterschenkelgeschwüren und wie wirkt sie?

Dissemond:
Zunächst ist die Wirksamkeit von Kompressionstherapie bei Patienten mit Ulcus cruris insbesondere in der Folge schwerer Venenerkrankungen in zahlreichen Studien wissenschaftlich sehr gut belegt. Ziel jeder Behandlung von Patienten mit Venenleiden ist es, die akuten Auswirkungen wie Stauung oder Ekzeme zu beseitigen und ein Fortschreiten der Krankheit bis hin zum Ulkus zu verhindern. Unerlässlich ist dabei die sachgemäße Kompressionstherapie der Beine. In der akuten Entstauungsphase sollten beispielsweise die angesprochenenen Fertigbindensysteme, die zum Teil über Druckindikatoren verfügen, oder eben die auf Druck kontrollierbaren adaptiven Kompressionsbandagen (Handelsfabrikat "CircAid Juxtacures") zum Einsatz kommen. Im Vergleich mit klassischen Kurzzugbinden kann damit deutlich effektiver und sicherer therapiert werden. Ist das Bein nachhaltig entstaut aber das Ulcus noch nicht abgeheilt, erfolgt die Nachsorge mit speziellen Ulkus-Strumpfsystemen.
 
MDI:
Wo sehen Sie aktuell den Einsatzbereich von Kompressionstherapie?

Dissemond:
Im Zusammenhang mit Kompressionstherapie denkt man zunächst an die Thromboseprophylaxe und Therapien von Ödemen bei phlebologischen oder lymphologischen Erkrankungen. Hier haben wir in den letzten Jahren gelernt, dass quasi alle Arten von Ödemen, auch bei internistischen Krankheitsbildern, erheblich von der ansonsten nebenwirkungsarmen, physikalischen Kompressionstherapie profitieren. Bei diesen Patienten resultiert durch die Ödemverminderung meist auch eine Schmerzreduktion und Unterstützung bei der Mobilisation, was letztlich zu einer besseren Lebensqualität führt.
 
MDI:
Sie sehen in der verbesserten Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Phlebologen einen Lösungsansatz zur Verbesserung der Versorgungssituation. Wie können wir uns das vorstellen?

Dissemond:
Entscheidend ist hierbei die Vorselektion der Patienten durch den Hausarzt. Er kann anfängliche Venenleiden selbst behandeln, aber Patienten mit fortgeschrittenen Stadien sollten zeitnah zum spezialisierten Facharzt überwiesen werden. Eine zentrale Rolle können hierbei zukünftig Teile des Praxisteams spielen, die zur Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis, kurz VERAH fortgebildet wurden. Eine VERAH könnte z. B. nach klinischer Inspektion und ggf. mit einem Taschendoppler das Screening von Venenpatienten unterstützten. Sie kann dann bereits  den Schweregrad der Erkrankung beurteilen, als Bindeglied zwischen Haus- und Facharzt fungieren und für den Hausarzt eine Zeitersparnis bedeuten.
 
MDI:
Sind solche Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte wie die Practica die richtige Plattform für diese Thematik?

Protz:
In diesem Rahmen können praxisnahe Fortbildungsinhalte vermittelt werden, die eine Relevanz für den Hausarzt und sein Team haben, die immer die erste Anlaufstelle für den Patienten sind. Der Betroffene bringt seinem langjährigen „Doktor“ und den Mitarbeitern ein besonders Vertrauensverhältnis entgegen. Insbesondere den medizinischen Fachangestellten kommt im Praxisalltag eine hohe Bedeutung bei der Patientenansprache zu. Das ist der Grund, warum Hausarzt und Praxisteam als Lotsen des Patienten fungieren können. Daher ist es wichtig, die Hausarztpraxis in die Lage zu versetzen, venöse Erkrankungen rasch zu erkennen und zutreffend zu benennen. Dazu gehört allerdings mehr als das Know-How. Beispielsweise verfügen viele Praxen über einen Taschendoppler zur grundsätzlichen Abklärung eines arteriellen Durchblutungsstatus, was eine Voraussetzung für die Entscheidung zur Kompressionstherapie ist. Leider gibt es für diese Diagnostikmaßnahme, sofern der Arzt keine Zusatzqualifikation hat, keine Abrechnungsmöglichkeit. Es wäre wünschenswert, wenn sich angesichts dieser Situation auf Seiten der Kostenträger etwas bewegen könnte. Die Bedeutung und die Möglichkeiten einer VERAH, die von den Kostenträgern inzwischen erkannt wurde, kann auf Veranstaltungen wie der Practica, medizinischen Fachangestellten  und Ärzten nahe gebracht werden.
 
MDI:
Wie bewerten Sie hierbei die Rolle des Patienten?

Protz:
Die Kompressionstherapie – anfangs als Bandagierung, später als Bestrumpfung -  ist eine langwierige, oft lebenslange Maßnahme, die erhebliche Auswirkungen auf den Alltag und die Lebensführung des Betroffenen hat. Daher ist die Adhärenz, also das Verständnis des Patienten für die Therapie und sein Einverständnis mit den Maßnahmen, Voraussetzung für eine erfolgreiche Kompressionstherapie.
Bereits zu Beginn der Therapie, wenn häufige Neuanlagen erfolgen,  benötigt der Patient daher Aufklärung über die Maßnahmen und einen Ausblick auf erwartete Erfolge, zum Beispiel das Abschwellen der Beine und Minderung vorhandener Schmerzen durch die Kompressionswirkung. Zudem werden die Beine wieder leichter und die vorher trockene, schuppige, gespannte und juckende Haut wieder geschmeidiger.

MDI:
Wie entscheidend ist Information und Aufklärung also Edukation?

Protz:
Ein aufgeklärter und adhärenter Patient ist eine wesentliche Stütze des therapeutischen Vorgehens und wird zum Partner in der Therapie. Natürlich ist jeder Patient anders und individuell zu betrachten. Während manche die Aufmerksamkeit genießen und ärztliche und pflegerische Versorgung als Teil ihres sozialen Umfelds betrachten, sind viele heutzutage bis ins hohe Alter sehr aktiv und legen Wert auf ein selbstbestimmtes Leben, ohne ständige lästige Termine. Für diese Betroffenen kann eine rasche Umstellung der Versorgung auf medizinische Kompressionsstrümpfe, mit denen sie sich beispielsweise unter Einsatz von An- und Ausziehhilfen selbst versorgen können, von großem Interesse sein. Diese Informationen zu vermitteln, über Hilfsmittel aufzuklären und über Folgeverordnungen zu informieren, ist ebenfalls Bestandteil der Arbeit von Hausärzten, MFA und VERAH in der Kompressionstherapie.
 
MDI:
Was bringt die Zukunft?

Dissemond:
Die verstärkte Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und spezialisiertem Facharzt bietet eine Chance, der Unterversorgung, insbesondere für die etwa 1 Million Betroffenen mit Ulcus cruris, entgegenzuwirken. In diesem Zusammenhang kann die VERAH als stützende und entlastende Säule in der Diagnostik und Therapie eingesetzt werden.

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