Gefäßprotektion

Gefäßprotektion

Fachexperte & Ressortleiter: Prof. Dr. med. Knut Kröger

Internist, Angiologe, Hämostaseologe, Sportmediziner, Gesundheitsökonom.
Klinik für Gefäßmedizin -Angiologie- Helios Klinik Krefeld

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Die Primär- und Sekundärprävention von Gefäßerkrankungen ist eine der großen Herausforderungen in der Medizin aber auch der Gesundheitspolitik.
Auch wenn diese Erkenntnis seit vielen Jahren bekannt ist und es entsprechende Empfehlungen und Leitlinien gibt, lässt die Umsetzung des Präventionsgedanken häufig an Konsequenz vermissen. Ein wesentlicher Faktor dabei ist, dass die Ärzte mit Prävention wenig Geld verdienen können.
Bezahlt werden im deutschen Gesundheitssystem abrechenbare Prozeduren. Umgekehrt muss ein Arzt, der die Primär- und Sekundärprävention von Gefäßerkrankungen bei seinem Patienten konsequent medikamentös unterstützt, sogar mit Regressforderungen rechnen.

Die Mehrzahl aller Patienten, die wegen einer koronare Herzerkrankung (KHK), einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK), einer Stenose der Carotis oder der Nierenarterien interventionell oder operativ im Krankenhaus behandelt wird, ist in einem stabilen Stadium der Erkrankung. Für diese Patienten ist der langfristige Mehrwert dieser Maßnahmen nicht belegt. So gibt es Studien, die zeigen, dass diese Patienten langfristig von einer konservativen medikamentösen Therapie profitieren. Für diese Therapie gibt es aber wenig Lobby unter den Ärzten, da endgeldrelevante Anreize für die Umsetzung fehlen.

Daher muss es fachübergreifende Aktivitäten geben, die den Nutzen und die gesundheitsökonomischen Aspekte einer Sekundärprävention bei Patienten mit Gefäßerkrankungen herausstellen und für diese Therapie unter den Ärzten aber auch der Bevölkerung werben.

Todesursache Arteriosklerose

Die häufigsten Todesursachen bei Menschen in der industrialisierten Welt sind  Gefäßerkrankungen, die sich klinisch vor allem als Herzinfarkt, als Schlaganfall oder als periphere Durchblutungsstörungen der Beine manifestieren. Die Statistik der Todesursachen in Deutschland wie sie jährlich vom Statistischen Bundesamt publiziert wird zeigt, dass von den 925.200 Todesfällen im Jahre 2015 356.616 auf Krankheiten des Kreislaufsystems entfielen (Tab. 1.). Damit verstarben 2015 insgesamt 38,5% aller Menschen in Deutschland allein an dieser Gruppe von Krankheiten. Allen voran sind hier die chronisch ischämische Herzkrankheit, der akute Myokardinfarkt und die Herzinsuffizienz zu nennen.
Im Jahr 2015 verstarben in Deutschland 233.752 Menschen an Tumorerkrankungen. Obwohl bei vielen Menschen die Angst vor einem Tumorleiden größer ist als vor einer Gefäßerkrankung kommt diese Todesursache mit 25,3% aller Todesfälle eine geringere Bedeutung als den Gefäßerkrankungen.

Deutlich seltener verstarben die Menschen in Deutschland 2015 an Erkrankungen der Atemwege, des Verdauungstrakts oder durch Gewalt. Alle diese anderen Todesursachen zusammen machen zusammen nur  36,2% aller  Todesfälle in Deutschland aus.

Die häufigste Ursache der Gefäßerkrankungen ist die Arteriosklerose, eine bis heute in all ihren Einzelheiten nicht vollständig enträtselte Gefäßwandveränderung. Will man die Anzahl der Todesfälle in Deutschland senken, macht es am meisten Sinn, sich mit den Ursachen der Arteriosklerose zu beschäftigen und diese zu bekämpfen. Genau diese Ansatz verfolgend rief die Weltgesundheitsorganisation Anfang der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts das MONICA-Projekt ins Leben.

MONICA-Projekt

MONICA ist das Kürzel für Multinational MONitoring of trends and determinants In CArdiovascular diseases. Auf der Suche nach den Ursachen der Arteriosklerose und der durch sie vermittelten kardiovaskulären Sterblichkeit rief die Weltgesundheitsorganisation Anfang der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts das MONICA-Projekt ins Leben. Um den Umfang und den Nutzen des Monica Projektes deutlich zu machen, darf ich auszugsweise einen Artikel mit dem Titel „Eine Todesursache ändert ihren Charakter“ von K. Koch aus dem Ärzteblatt vom 10.03.2000 wiedergeben:

„Bis Ende der 60er-Jahre nahm die Zahl der Herzinfarktopfer stetig zu. Doch dann stoppte der Anstieg der Infarkt-Mortalität innerhalb weniger Jahre und sank sogar wieder. Für Epidemiologen und Ärzte war der plötzliche Rückzug der Herzkrankheiten in den 60er-Jahren so rätselhaft, dass sie unter dem Dach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1978 eines der größten Projekte der Wissenschaftsgeschichte initiierten: MONICA sollte in möglichst vielen über die Welt verteilten Zentren die Entwicklung des Herzinfarktes mitverfolgen. Zwei simple Fragen standen im Vordergrund:
Ist der Rückgang der Mortalität real, oder nur ein Artefakt einer unzuverlässigen amtlichen Todesursachenstatistik? Und falls er real ist, was sind die Gründe?
Nimmt die Mortalität ab, weil die Zahl der Infarkte insgesamt zurückgeht, die Leute also "gesünder" werden. Oder ist der Rückgang eine Leistung der Ärzte, weil sie diejenigen, die einen Infarkt erleiden, vor dem Tod retten oder nach einem Infarkt länger am Leben erhalten. Lebensstil oder Medizin?

22 Jahre später hat MONICA in 21 Ländern - Australien, Kanda, USA, China, Neuseeland und 16 europäischen Staaten - die Entwicklung von insgesamt 37 regionalen Populationen mit verfolgt. Die Zentren haben insgesamt mehr als 166 000 Infarkte registriert. Beschränkt hatte sich das Register auf die Altersgruppe der 35- bis 64jährigen, auf die "vorzeitigen" Infarkte sozusagen. Um einen Einblick in die Gesundheit und das Spektrum der Risikofaktoren zu bekommen, haben die Zentren zweimal - Mitte der 80er-Jahre und dann noch einmal etwa zehn Jahre später - mehrere Tausend Männer und Frauen untersucht und befragt. Daten aus dieser Phase des MONICA-Projektes haben das Bild der Herzkrankheiten bereits stark beeinflusst. Um die Zentren herum sind Datenansammlungen entstanden, auf denen in den letzten 15 Jahren mehr als 1 500 Publikationen basieren. In einigen Ländern sind die MONICA-Zentren die einzigen Quellen einigermaßen verlässlicher Daten zur Herz-Kreislauf-Epidemiologie. Ironischerweise hat das Mammut-Projekt nur seinen eigentlichen Auftrag nicht ganz erfüllen können: Drei Publikationen im "Lancet", die sozusagen den Abschlussbericht des Projektes darstellen, geben nur auf die erste Frage eine Antwort: Der Rückgang der Herzinfarkte ist real. Im internationalen Durchschnitt ist die Infarktmortalität in zehn Jahren um 20 bis 30 Prozent zurückgegangen. MONICA enttäuschte jedoch bei der Suche nach den verantwortlichen Faktoren. Nach den Daten lässt sich der Rückgang der Koronarsterblichkeit in der Altersgruppe der 35- bis 64-Jährigen zu zwei Dritteln auf eine sinkende Infarktinzidenz zurückführen, zu einem Drittel darauf, dass mehr Opfer ihren Infarkt überleben. Auf den ersten Blick suggeriert das Ergebnis, dass sich offenbar positive Änderungen im Lebensstil und medizinischer Fortschritt ergänzt haben.

Anzahl der Gestorbenen nach Kapiteln der ICD-10
Quelle: www.destatis.de

Pathogenese der Atherosklerose

Die Arteriosklerose steht griechisch für bindegwebige Verhärtung der Schlagadern. Sie ist ein Sammelbegriff für chronisch degenerative Erkrankungen der Arterien und wird eher als Oberbegriff für Arterienveränderungen verwendet, die zu 90 bis 95% durch die Atherosklerose ausgelöst werden. Die Atherosklerose („Arterienverkalkung“) wird zwar häufig synonym verwendet, beschreibt aber im engeren Sinne den Krankheitsverlauf durch Gefäßwandschädigungen mit Lipideinlagerungen (Atherom) in den großen und mittleren Arterien.

Obwohl die Atherosklerose seit vielen Jahrzehnten erforscht wird, sind einige fundamentale Charakteristika in ihren Einzelheiten bis heute nicht vollständig verstanden. Verschiedene generalisierte oder systemische Risikofaktoren begünstigen die Entwicklung einer Atherosklerose. Außerdem bevorzugt die Atherosklerose verschiedene Regionen innerhalb der Zirkulation und kann so, je nachdem, welches Gefäßbett betroffen ist, unterschiedliche Symptome verursachen. Auch innerhalb eines arteriellen Gefäßbettes breitet sich die Atherosklerose fokal aus. So ist in der koronaren Zirkulation die proximale linke Koronararterie häufiger betroffen als andere Abschnitte. Ähnlich sind die proximalen Abschnitte der Nierenarterien und die Karotisbifurkation bevorzugt betroffen.
Beim Menschen entwickelt sich die Atherosklerose typischerweise innerhalb von mehreren Dekaden. Atherosklerotische Plaques scheinen nicht kontinuierlich zu entstehen, sondern diskontinuierlich mit Perioden von relativer Ruhe, die von Perioden mit raschem Wachstum unterbrochen werden. Die klinische Ausprägung kann chronisch in Erscheinung treten, wie es bei der stabilen belastungsinduzierten Angina pectoris oder bei der Claudicatio intermittens der Fall ist. Daneben kann sich die Atherosklerose erstmals mit einem dramatischen klinischen Ereignis manifestieren, wie einem Herzinfarkt. Bei manchen Menschen manifestiert sich die Atherosklerose während des Lebens nie und wird erst postmortem beschrieben.

 „Fatty Streaks“ sogenannte Fettstreifen sind die initialen Läsionen der Atherosklerose sind. Die Ursache dafür scheint ein fokaler Anstieg des Lipoproteingehaltes innerhalb bestimmter Regionen der Intima zu sein. Insbesondere jene Fraktion der Low-Density-Lipoproteine (LDL), die Apolipoprotein B enthält, scheint ursächlich mit der Atherosklerose in Zusammenhang zu stehen. Diese Akkumulation von Lipoproteinpartikeln wird von einer Akkumulation von Leukozyten begleitet. Das heißt, schon bei der Initiierung der Atherosklerose ist die Entzündung beteiligt. Daher wird die Entzündung heute als eigenständiger Aspekt der Pathogenese dieser Erkrankungen angesehen. Typischerweise werden in den sich entwickelnden Atheromen Monozyten und dendritische Zellen, T- und B-Lymphozyten sowie Mastzellen gefunden. Sobald die mononukleären Phagozyten in die Intima eingedrungen sind, differenzieren sie sich in Makrophagen und wandeln sich in lipidbeladene Schaumzellen um. Die Transformation der mononukleären Makrophagen in Schaumzellen ist an die Aufnahme von Lipoproteinpartikeln über eine rezeptorvermittelte Endozytose gebunden.

Obwohl die „Fatty Streaks“ üblicherweise der Entwicklung fortgeschrittener atherosklerotischer Plaques vorausgehen, entsteht nicht aus allen „Fatty Streaks“ ein Atherom. Mononukleäre Phagozyten, die entsprechende Fresszellrezeptoren ausweisen, können durch Aufnahme von Lipiden aus dem Extrazellularraum Lipoproteine aus den sich entwickelnden Läsionen entfernen.

In der weiteren Entwicklung können atherosklerotische Plaques auch Kalzium einlagern. Dieser Prozess findet meist in entzündlich veränderten Regionen statt. Die Mineralisierung von atherosklerotischen Plaques ähnelt in vielen Schritten der Knochenbildung. Glatte Muskelzellen und Makrophagen sterben in atherosklerotischen Plaques ab. Komplexe Atherome zeigen häufig einen primär fibrösen Charakter mit einem Mangel an glatten Muskelzellen im Gegensatz zum zellreichen Erscheinen weniger fortgeschrittener Läsionen. Während der Entstehung einer atherosklerotischen Plaque findet sich eine komplexe und stark regulierte Balance zwischen Aufnahme und Entfernung von Lipoproteinen und Leukozyten, Zellproliferation und Zelltod, extrazellulärer Matrixproduktion und Remodeling sowie Kalzifizierung und Neovaskularisation. Viele mit atherogenen Risikofaktoren wie Lipoproteinen, Zigarettenkonsum und Angiotensin II assoziierte Mediatoren führen zur Produktion von proinflammatorischen Zytokinen und verändern die Funktion der intrinsischen Gefäßwandzellen und der sie infiltrierenden Leukozyten, die der komplexen Pathogenese dieser Läsionen zugrunde liegen.

Die Ruptur einer Plaque führt über eine Gerinnungsaktivierung durch das Kollagen in der extrazellulären Matrix und durch Gewebsfaktoren, die von Schaumzellen produziert werden, zur arteriellen Thrombose. Wenn das entstehende Gerinnsel das lokale fibrinolytische System überfordert, kann es sich vergrößern und zu einem Gefäßverschluss führen, dessen Auswirkung vom Ausmaß der Kollateralkreisläufe abhängt. Bei einem Patienten mit einer chronischen Mehrgefäßerkrankung sind in der Regel Kollateralen ausgebildet. Unter solchen Umständen kann auch ein totaler Verschluss ohne Infarkt ablaufen und sich in einem unerwartet milden oder stummen Non-ST-Hebungsinfarkt manifestieren. Bei Patienten mit einer weniger fortgeschrittenen Läsion führen eine plötzliche Plaqueruptur und Arterienverschluss in der Regel zu einem Herzinfarkt. Dies sind jene Patienten, bei denen ein Herzinfarkt oder ein plötzlicher Herztod die erste klinische Manifestation der Atherosklerose ist.

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